Ивановское Диабетическое Общество "ИвДиабет"
Приветствую Вас Гость | RSS
Меню сайта
Категории раздела
Мои файлы [4]
Наш опрос
Оцените наш сайт
Всего ответов: 24
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Главная » Файлы » Мои файлы » Мои файлы

Анкета
[ Скачать с сервера (13.9 Kb) · Скачать удаленно () ] 17.08.2016, 13:06

 

Анкета

члена ИОООИ ИвДиабет

 

 

Фамилия Имя Отчество ___________________________________

Адрес регистрации _______________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________

Место работы ____________________________________________

Тел. / email ______________________________________________

Желание/возможность активно участвовать в жизни общества

____________________________________________________

Данные ребенка-инвалида:

Фамилия Имя ___________________________________________

Дата рождения __________________________________________

Место учебы _____________________________________________

Адрес фактического проживания___________________________

Увлечения: ______________________________________________

Наименование используемых инсулинов_____________________

Наименование имеющихся средств диагностики ______________

 

Категория: Мои файлы | Добавил: Shark | Теги: анкета
Просмотров: 527 | Загрузок: 224 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar
Вход на сайт
Поиск